Cirurgia de Mohs
CIRURGIA MICROGRÁFICA DE MOHS
A cirurgia de Mohs é uma técnica cirúrgica extremamente meticulosa para o tratamento dos principais tipos de câncer de pele, como o carcinoma basocelular e o carcinoma espinocelular.
Desenvolvida nos Estados Unidos em 1930 pelo Dr. Frederick Edward Mohs, foi progressivamente aperfeiçoada, principalmente com o surgimento de novos Criostatos, que permitem o preparo mais rápido dos tecidos tumorais para análise microscópica. Hoje é a técnica de preferência nos Estados Unidos para tratamento dos carcinomas basocelulares.
O PROCEDIMENTO
Na cirurgia convencional, uma margem de 5 a 6 mm é normalmente aplicada ao redor do tumor e posteriormente a peça é encaminhada para exame de congelação ou exame anatomopatológico em parafina (que pode demorar dias).
Na cirurgia de Mohs, uma margem inicial de apenas 2 mm pode ser aplicada, já que praticamente 100% das margens serão analisadas logo em seguida, o que permite poupar tecido são em áreas nobres, como a face.
Após anestesiar e retirar o tecido do tumor, o Dermatologista realiza um mapa da peça, que é pintada com cores diferentes, permitindo identificar cada uma de suas margens e sua posição em relação à área de retirada no paciente. A peça é também achatada com incisões de relaxamento, permitindo a realização de cortes microscópicos horizontais mais precisos, abrangendo tanto as margens profundas como laterais do tumor.
Em seguida, a peça é preparada com o auxílio de um equipamento chamado Criostato, que permite congelar e realizar cortes extremamente finos (5 a 6 micrômetros). São em seguida confeccionadas lâminas microscópicas que são analisadas durante a cirurgia pelo cirurgião dermatológico. Caso não exista tumor nas margens analisadas, pode-se proceder à reconstrução do defeito cirúrgico com uma sutura simples, ou com a confecção de retalhos locais ou enxertos, conforme o tamanho da lesão e a sua localização.
DR. LUCIANO FERREIRA MORGADO
Caso seja identificado tumor nas margens, com o auxílio do mapeamento realizado, é detectada a sua localização precisa, permitindo a retirada de mais uma fina camada de tecido apenas na área afetada, poupando área de pele sã. O procedimento é repetido até que todas as margens estejam livres e o cirurgião dermatológico possa realizar a reconstrução da ferida com segurança.
VANTAGENS DA CIRURGIA DE MOHS
⦁ Como praticamente 100% das margens são analisadas, a taxa de cura é superior, atingindo entre 98 e 99%, contra 93% das cirurgias convencionais. Para os tumores recidivados, que voltam a aparecer após cirurgias anteriores, a taxa de cura é estimada em 95%, contra 80 % das demais técnicas.
⦁ A Cirurgia Micrográfica de Mohs permite poupar tecido são em áreas nobres da face, uma vez que pode partir de uma margem inicial de 2 mm para os carcinomas basocelulares e, caso seja identificado tumor nas margens, apenas as áreas acometidas serão removidas nas fases seguintes.
⦁ Cirurgia de Mohs x Congelação tradicional – Na congelação tradicional são realizados cortes verticais na peça (bread loaf), o que permite uma análise por amostragem de algumas partes das margens da peça cirúrgica. Por sua vez, na cirurgia de Mohs, a peça é achatada e os cortes são realizados mais finos e horizontalmente, permitindo o monitoramento de praticamente 100% das margens laterais e profundas.
Fig1 – a. Marcação das margens visíveis do tumor; b. Retirada da peça, parte do tumor permaneceu na margem profunda à direita; c. Cortes verticais são realizados na peça retirada; d. Por amostragem alguns cortes são selecionados para a avaliação anatomopatológica. Isso permite que grandes partes de tecido fiquem sem análise.
Fig. 2. a. Marcação das margens visíveis do tumor; b. Retirada da peça, parte do tumor permaneceu na margem profunda à direita; c. A peça é então achatada e os cortes são feitos de maneira horizontal, desse modo, 100% das margens lateral e profunda da peça são analisadas, foi identificado presença do tumor na margem profunda a direita e nova retirada foi feita; d. o reparo da ferida operatória é realizado após a confirmação histopatológica de que todo o tumor foi retirado.
PECULIARIDADES DA CIRURGIA DE MOHS
Por ser uma técnica mais meticulosa, a cirurgia de Mohs é normalmente mais trabalhosa e demorada que a cirurgia convencional e que a técnica de congelação tradicional. O tempo cirúrgico vai depender do tipo e do tamanho do tumor. Em muitos casos pode ser necessário um período (manhã ou tarde) para realizar o procedimento. Em casos complexos, pode ser necessário mais de um período.
Em virtude de ser mais demorado, na maioria das vezes o procedimento é feito com auxílio de sedação, para maior conforto do paciente.
Para realizar esta cirurgia é necessário um treinamento específico do Dermatologista, objetivando a retirada correta da lesão, preparo da peça e análise histológica das lâminas, além da reconstrução da ferida cirúrgica. São necessários também instrumentais laboratoriais adequados, um Criostato de qualidade e o auxílio de um técnico em histologia para preparo das lâminas com rapidez e eficiência. Em casos mais complexos, pode ser necessária uma equipe multidisciplinar, com participação de cirurgião plástico e patologista, particularmente em tumores maiores e mais raros.
Essas particularidades elevam o custo do procedimento, que vai depender da extensão e localização do tumor, reconstrução necessária e equipe envolvida em cada caso. No entanto, estudos indicam que o custo-benefício compensa muito a médio e longo prazo. Suas principais vantagens são a maior taxa de cura, com menores índices de recidiva, e a economia de tecido sadio ao redor, evitando grandes mutilações.
PRINCIPAIS INDICAÇÕES DA CIRURGIA DE MOHS
⦁ Tumores de pele na face, especialmente em nariz, pálpebras, couro cabeludo, orelhas, lábios, sulco nasogeniano.
⦁ Tumores recidivados (aqueles tumores que reapareceram mesmo após algum tratamento prévio).
⦁ Carcinoma Basocelular e Carcinoma Espinocelar, maiores do que 2 cm independente da localização.
⦁ Carcinoma Basocelular mal delimitado.
⦁ Carcinoma Basocelular esclerodermiforme.
⦁ Carcinoma Basocelular infiltrante, micronodular, ou metatípico (basoescamoso)
⦁ Carcinoma Basocelular ou Carcinoma Espinocelular em áreas nobres da face.
⦁ Tumores em pacientes jovens < 40 anos, ou em imunodeprimidos.
⦁ Tumores incompletamente removidos.
⦁ Tumores em áreas genitais, mãos ou pés.
⦁ Dermatofibrossarcoma Protuberans.
⦁ Tumores mais raros selecionados ( Carcinoma Sebáceo, Carcinoma Anexial Microcístico, tumor de Merkel, etc.).